Síndrome de Asperger e Transtornos Autistas de Alto Funcionamento

O principal fator que diferencia a cultura do ser humano em relação a outros animais é a alta sociabilidade entre pares, ou seja, a possibilidade reforço social. Em oposição a essa característica, crianças diagnosticadas com Transtornos do Espectro Autismo (TEA) apresentam-se limitadas no que diz respeito ao relacionamento com outras pessoas. Tais crianças possuem inadequação no desenvolvimento da linguagem, além de comportamentos repetitivos, isolamento, auto-estimulação, entre outras diversas características que evidenciam um enorme déficit de socialização. Dentro desse contexto, a Análise do Comportamento tem buscado compreender através de crescentes pesquisas, as variáveis controladoras desses comportamentos peculiares, a fim de buscar intervenções eficazes de modificação de comportamentos inadequados e treino de habilidades importantes para integração dessas pessoas no grupo em que estão inseridas (Goulart e Assis, 2002; Baum, 1994).

Segundo Souza (2004), dentro do grupo de pessoas com dificuldades sociais características do autismo, estão aquelas que se enquadram no diagnóstico de Síndrome de Asperger (SA), a qual “é considerada como o transtorno mais evoluído sobre o continuum autístico” e que “inclui pessoas com inteligência normal e sem atraso no desenvolvimento da linguagem, porém com comprometimento da interação social e estranheza de comportamento” (p. 27). Além da SA, dentro do mesmo grupo estão as do Transtorno do Espectro Autista de Alto Funcionamento (TEAAF), que descreve a pessoa com histórico pessoal compatível com o autismo clássico, mas que evolui com melhora progressiva em habilidades tais como a linguagem, a alfabetização, a socialização, apresentando um quadro que, num corte transversal, simula a SA (Camargos Jr e cols., 2013).

A explicação para a origem desses transtornos ainda é uma interrogação para os cientistas do comportamento. Assim, diversas pesquisas especulam possíveis causas para os comportamentos ditos autísticos. O que se tem encontrado são variáveis favoráveis a hipóteses genéticas, metabólicas, perinatais e ambientais (Souza, 2004). Porém, embora a etiologia do autismo ainda seja obscura, o que as pesquisas da Análise do Comportamento conseguem afirmar é que trata-se de “uma síndrome de déficits e excessos que pode ter uma base neurológica, mas que está, todavia, sujeita a mudança, a partir de interações construtivas, cuidadosamente organizadas com o ambiente físico e social” (Goulart e Assis, 2002, p.153). De acordo com Fester (1961, citado em Goulart e Assis, 2002) o repertório autista tem bases operantes, ao invés de exclusivamente biológica, e, segundo ele, as contingências sociais para pessoas autistas podem ter sido apresentadas de forma relativamente inconsistentes, juntamente com a grande consistência de contingências não-sociais, resultando, respectivamente, em carência de comportamentos aprendidos socialmente e excesso de comportamentos estereotipados. Spradlin e Brady (1999, citados em Goulart e Assis 2002, p. 154) “acreditam que crianças com autismo necessitam de uma maior consistência de relações estímulo, resposta e reforçamento, do que necessitam crianças com desenvolvimento normal, para que o controle do estímulo apropriado se desenvolva.

No que se refere à intervenção com pessoas diagnosticadas com TEA, a Análise Aplicada do Comportamento tem se mostrado bastante efetiva no desenvolvimento de habilidades sociais relevantes e na redução de repertórios inadequados. Ao compreender as contingências de reforço presentes de forma idiossincrática na vida de cada indivíduo, tanto no Autismo Infantil como na Síndrome de Asperger e suas derivações, as técnicas comportamentais trabalham no sentido de separar em passos menores toda habilidade que crianças autistas não demonstram, estabelecendo novas contingências reforçadoras para as minúcias do comportamento em desenvolvimento. Além disso, o treino para pais e cuidadores, tem ampla evidência no tratamento analítico-comportamental de crianças do TEA, possibilitando a generalização para diversos ambientes os comportamentos adequadamente aprendidos.

Contudo, o que os comportamentalistas têm demonstrado é que, embora muitas respostas ainda precisem ser encontradas, grande parte das dificuldades existentes no repertório autista pode ser analisada e trabalhada em termos de princípios do comportamento. Dessa forma, é importante ressaltar que, com o apoio dos pais e cuidadores devidamente treinados e informados, todo e qualquer repertório inadequado pode ser modificado, e que crianças autistas, assim como quaisquer outras, possuem amplo potencial de desenvolvimento quando corretamente estimuladas.

Terapia comportamental para pacientes com Síndrome de Asperger (SA) e Transtornos do Espectro autismo de Alto Funcionamento (TEAAF)

O terapeuta analítico-comportamental, na sua entrevista inicial com os pais e com a criança, busca informações relevantes a respeito do contexto em que o cliente está inserido para, assim, identificar a função dos comportamentos presentes em seu repertório. Sabe-se que para cada sentimento, pensamento ou ação há um fator ambiental envolvido. Portanto, é papel do psicólogo entender que tipos de consequências foram apresentadas na história passada e presente da criança que selecionaram cada resposta inadequada. Assim, o terapeuta realiza uma Análise Funcional e identifica que eventos ambientais devem ser modificados no ambiente do cliente, dando ferramentas para os pais e para a própria criança lidarem com suas limitações.

Protocolo de atendimento psicológico da SA e do TEAAF

Para desenvolver habilidades sociais ausentes no repertório dos indivíduos SA e TEAAF, embora o atendimento clínico individual seja importante, o trabalho em grupo costuma ser favorável a um desenvolvimento mais acelerado. Afinal, a exposição direta às contingências sociais costuma selecionar mais adequadamente a resposta desejada, visto que promove alta precisão e flexibilidade de comportamentos, ou seja, estes são mais sensíveis à mudança de contingências e, além disso, permitem intervenção ao vivo por parte do terapeuta (Skinner, 1974; Camargos Jr e cols., 2013).

No trabalho com crianças do espectro autismo, é comum o método de Aprendizagem sem Erro, que proporciona maior motivação quebrando em partes pequenas o ensino de cada habilidade, fornecendo dicas e permitindo mais acertos do que erros, já que tais indivíduos costumam ter baixa resistência a frustração (Camargos Jr. e cols., 2013).

A seguir serão apresentados os passos detalhados do protocolo comportamental. Em cada um haverá a justificativa, a descrição e as intervenções. Tais trabalhos podem ser realizados tanto em grupo como individualmente.

Primeiro passo: Autoconhecimento

Justificativa: Esse procedimento visa à identificação de sentimentos e pensamentos que estão presentes em diversas situações do cotidiano da criança. Dessa forma, ela pode compreender a si mesma e aprender a relatar seus eventos internos para outras pessoas.

Descrição: O terapeuta explica o que são pensamentos e sentimentos e de onde eles se originam. Ao contar histórias e imaginar situações, podemos entender e descrever o que acontece com o nosso corpo, por exemplo, “quando um cachorro bravo chega latindo perto de nós, que sentimentos nós temos?” ou “quando a gente toma o nosso sorvete preferido, o que sentimos nesse momento?”

Intervenções: Técnicas lúdicas como leitura de histórias e desenhos livre e específico são muito úteis. Além disso, o terapeuta (ou um colega) pode fazer o contorno do corpo do cliente num papel pardo e a criança pode colorir que parte do corpo ela costuma sentir mais em determinadas situações. Por exemplo, “ao ficar triste sinto os ombros e a cabeça, quando estou com medo sinto um frio na barriga” e etc. A utilização de jogos como o “Puxa Conversa” é útil para identificar pensamentos recorrentes da criança e reflexões sobre a vida. No caso de clientes adolescentes, ou intelectualmente mais desenvolvidos, o uso do diário costuma ser uma boa ferramenta de autoconhecimento, haja vista que permite ao cliente ler e interpretar seus próprios pensamentos. Para esses procedimentos, o terapeuta geralmente inicia com a descrição de emoções mais básicas, como raiva, medo e alegria. Depois, gradualmente vai trabalhando emoções mais complexas como ciúme, tédio, inferioridade, entre outras.

Segundo passo: Como os outros se sentem?

Justificativa: Nesse ponto da terapia o terapeuta trabalha a socialização do cliente, mostrando que para nos adaptarmos melhor a um grupo devemos entender que existem outras pessoas envolvidas e que os sentimentos delas também são importantes.

Descrição: O terapeuta explica que o que acontece dentro de nós, ninguém pode ter acesso, a não ser nós mesmos. Por isso, para que os outros nos entendam melhor podemos falar o que sentimos ou dar dicas não-verbais, como expressões faciais, tons de voz, posturas corporais, entre outros. Por isso, além de saber ouvir os outros, é importante estar atento às dicas que eles nos fornecem.

Intervenções: Leitura de livros e histórias; interpretação de gravuras faciais ou de pessoas inseridas em contextos diferentes; Role Play (ensaio comportamental), em que cliente e terapeuta interpretam papéis de situações diversas; o jogo “cara a cara” que apresenta características e expressões diferentes das pessoas; brincar de casinha ou de escolinha; a confecção partilhada de uma história em quadrinho com situações sociais, entre outras.

Terceiro passo: O que os outros pensam?

Justificativa: Essa parte do processo evidencia a importância de entender o que as pessoas, que estão a nossa volta, pensam sobre nós e sobre as situações que compartilhamos.

Descrição: Aqui o terapeuta deve informar que cada pessoa tem uma história diferente, por isso tem conclusões e pensamentos diferentes dos nossos em relação a diversos fatos da vida. Por exemplo, “existem pessoas com diferentes religiões, como a católica, a espírita, a evangélica e etc. Qual será o ponto de vista mais correto? Na verdade, nenhum deles é certo ou errado, mas sim uma forma individual de ver e lidar com o mundo. Cada um tem a sua e a gente respeita, mesmo quando discordamos, não é mesmo?” ou então “tem pessoas que comem carne, outras são vegetarianas e outras gostam de comer só peixe ou frango. Cada pessoa tem um gosto e a gente tem o nosso, isso também podemos respeitar!”.

Intervenções: Técnicas como o Role Play e a confecção de histórias em quadrinhos são efetivas, visto que apresentam oportunidades de compreensão de fato sociais. Recortes de jornais e revistas são interessantes no sentido em que a criança pode imaginar o que aquelas pessoas podem estar sentindo em situações específicas como, por exemplo, na figura de um político sério “O que será que ele está pensando nesse momento? Como ele deve estar se sentindo?” ou o casamento de uma celebridade “que tipo de pensamentos e sentimentos essa mulher vestida de noiva deve estar tendo?” e assim por diante. A leitura de figuras faciais também costuma ser uma atividade adequada.

Quarto passo: Regras, autorregras, eventos privados e públicos

Justificativa: As regras e autorregras são estímulos verbais que descrevem contingências passadas e presentes das vidas das pessoas e que funcionam como estímulos antecedentes, controlando seus prórpios comportamentos. Tais estímulos, embora importantes para o desenvolvimento de comportamentos com ampla rapidez, podem ser limitadores, visto que muitas vezes deixam os comportamentos insensíveis a mudanças no ambiente. Os eventos privados e públicos são, respectivamente, os pensamentos e ações emitidas pela criança, os quais podem estar sob controle dessas regras e autorregras (Skinner, 1974).

Descrição: Para identificar que regras estão controlando certos comportamentos inadequados, o terapeuta costuma fazer perguntas como, por exemplo, “se você pudesse se descrever, como você se descreveria?” ou ainda, para algumas crianças, a utilização da terceira pessoa na pergunta pode ser menos aversivo ou invasivo como, por exemplo “quem é o fulano (nome do cliente)? Como a gente poderia descrevê-lo? Eles se comporta bem? As pessoas gostam dele?”. Nessa hora a criança pode dizer “eu não gosto do fulano (ele mesmo), pois ninguém gosta dele. Os colegas da escola sempre zombam dele, dizendo que ele é esquisito e doido.” Assim, o terapeuta pode ter acesso a como as relações sociais dessa criança acontecem e sobre como ele percebe as contingências em que está inserido e a si mesmo.

Intervenções: Desenho de si próprio e desenho da família; leitura de histórias e do diário pessoal; confecção de histórias em quadrinho; brincar de casinha e de escolinha e massinha de modelar.

Quinto passo: Como influencio o comportamento dos outros?

Justificativa: Algumas crianças do TEA não compreendem bem como seus comportamentos influenciam as reações dos outros. Dessa forma, tal procedimento visa à compreensão do efeito que nossos comportamentos têm dentro do grupo que estamos inseridos.

Descrição: O terapeuta explica que, geralmente, dentro de um grupo ou uma sociedade, existem alguns comportamentos que são mais bem aceitos do que outros. E, quando fazemos parte de um grupo, os nossos comportamentos afetam os outros. Por exemplo, bater palmas depois de um espetáculo, compartilhar o lanche com o colega e ajudar os pais a organizar a casa, são comportamentos adequados, que nos ajudam a conviver bem com as pessoas. Mas falar alto enquanto a professora passa uma tarefa, se isolar demais, ter comportamentos repetitivos ou comer com a boca aberta, por exemplo, são comportamentos que nossos colegas não acham legais, ou acham estranho, por isso não aceitam muito bem. Além disso, há regras de comportamentos que facilitam a nossa vida, como as palavrinhas mágicas, “bom dia”, “por favor”, “obrigado”, “com licença”, “desculpe” e etc.

Intervenções: Nessa etapa o terapeuta pode, de forma descontraída, fazer junto ao cliente uma Análise Funcional dos comportamentos que ele costuma apresentar e as consequências que ele tem conseguido agindo de certas maneiras. Para isso, o psicólogo pode fazer um quadro agrupando antecedentes, comportamentos e consequências, e deixar a criança completá-lo da forma que achar melhor.

Sexto passo: Resolvendo problemas

Justificativa: Ao lidar com situações inesperadas, crianças SA e TEAAF costumam apresentar um alto nível de ansiedade e geralmente perdem o controle de seus comportamentos ao resolver seus problemas, o que gera estranhamento das pessoas ao redor.

Descrição: O psicólogo explica à criança sobre as fatalidades da vida e pergunta sobre os sentimentos que estão presentes quando algo ruim acontece. Ele próprio pode dar exemplos ilustrativos, de preferência fictícios, tais como: “certa vez estacionei meu carro num lugar errado sem saber e, quando voltei, o guincho já tinha levado ele embora! Quando não vi meu carro na vaga, eu me senti ansioso e com raiva. Já aconteceu algo chato assim com você? Como você se sentiu? O que podemos fazer nessas horas?”. Ao escutar exemplos simples do terapeuta, a criança se sente mais a vontade para relatar suas experiências, que algumas vezes podem ser constrangedoras.

Intervenções: Dinâmicas de grupo; Jogos de competição e raciocínio como dama, baralho ou Uno, para expor a criança a situações de ganhos e perdas (nesse caso o terapeuta costuma deixar o cliente ganhar mais vezes no começo); Role Play de situações inesperadas e o Relaxamento de Jacobson (técnica não-verbal que ensina o indivíduo a controlar sua ansiedade através da respiração e movimentos musculares).

Sétimo passo: Praticando o Treino de Habilidades Sociais (THS)

Justificativa: Depois de realizados todos os passos anteriores, o cliente terá ferramentas mais bem desenvolvidas para o enfrentamento de situações sociais. O terapeuta terá como foco o aprimoramento de habilidades de conversação, contato visual, civilidade (“palavrinhas mágicas”), expressão de sentimentos e pensamentos, empatia, assertividade da comunicação, entre outros.

Descrição: O terapeuta agora pode proporcionar situações reais de socialização.

Intervenções: Dinâmicas de grupo; modelação, onde o terapeuta serve como modelo de comportamento adequado em algumas situações, como, por exemplo, a resolução de um problema; Role Play; reforçamento positivo para bons comportamentos (elogios, expressões de aprovação, etc.); Feedback; Relaxamento de Jacobson e automonitoramento. É interessante também, sair com o cliente para dar um passeio e estabelecer ocasiões para que ele faça perguntas ou solicitações às pessoas, como numa loja de games ou de doces, por exemplo.

Treinamento para Pais e cuidadores

A maneira como os pais interagem com seus filhos é de extrema importância para o desenvolvimento social de uma criança. Os pais fornecem as primeiras consequências para as respostas apresentadas pelos filhos e, com isso, ensinam o que é “certo” e “errado” de acordo com os padrões do grupo. Além disso, seus próprios comportamentos funcionam como modelos para as atitudes dos filhos e estes têm efeito mais intenso na aprendizagem do que as simplesmente as regras emitidas pelos adultos (Weber, 2009).

Ao receberem a notícia de que seu filho necessitará de cuidados especiais, os pais costumam ter reações diversas, como frustração, culpa, negação, raiva, ressentimento, entre outros. É comum também a resistência do diagnóstico diante de dados inconsistentes. Porém, com o devido esclarecimento, o psicólogo garante apoio emocional e orientação adequada para os cuidados de crianças SA e TEAAF, facilitando, assim, a generalização de comportamentos socialmente adaptativos.

As sessões realizadas com os pais devem enfatizar a importância da família como um todo estar unida na promoção de comportamentos adaptativos na criança, assumindo uma postura colaborativa. Dessa forma, a discordância de opiniões entre os pais deve ser trabalhada separadamente, e, após um consenso, as regras podem ser apresentadas ao filho, para evitar confusões. Afinal, é comum encontrar pais que desautorizam uns aos outros na frente do filho ao determinar um comando. De acordo com Pinheiro (em Camargos Jr. e cols., 2013), crianças com SA são beneficiadas quando orientações claras e concretas são apresentadas diretamente em ambientes naturais. Assim, a generalização de comportamentos se mostra mais eficaz quando, ao se deparar com uma situação desafiadora, a criança com TEA recebe dicas concretas de como agir.

Para adotar um programa de treinamento para pais, é crucial a análise idiossincrática dos déficits e excessos apresentados pela criança, haja vista que, embora diferentes crianças com diagnóstico de TEA compartilhem topografias de comportamento, cada uma possui histórias, famílias e padrões comportamentais únicos, os quais devem ser trabalhados de forma exclusiva. De acordo com Pinheiro (em Camargos Jr. e cols., 2013), há três tipos de prevenção para garantir a estimulação adequada de crianças com atraso no desenvolvimento, que serão apresentadas a seguir.

Prevenção Primária: Corresponde a orientações direcionadas a pais com ou sem diagnóstico de dificuldades de comportamentos do filho. Consiste no exercício da parentalidade positiva, em que ensina o filho a conviver adequadamente com os pares e consigo e previne o aparecimento de problemas decorrentes da inadequação parental.

Prevenção Secundária: Diante do diagnóstico diferencial de comportamentos atípicos, os pais recebem orientação profissional de como agir com as dificuldades que vão aparecendo ao longo do desenvolvimento da criança, desde os primeiros sinais das limitações específicas.

Prevenção Terciária: Após o estabelecimento de padrões inadequados de comportamento, os pais, devidamente orientados, buscam a redução de problemas apresentados pela criança, promovendo a evolução de habilidades em déficits ou excessos apresentados pelo filho com TEA.

Vale ressaltar também, que o acompanhamento dos pais junto à escola e professores da criança é de extrema importância, já que tal ambiente representa grande parte da vida social dela. Fiscalizar tarefas, participar de reuniões, conversar com professores, coordenadores e pais de colegas e participar de atividades promovidas pelo colégio ajudam os pais a compreenderem o contexto escolar do filho e à criança a entender seu valor para os pais. 

Considerações Finais

A terapia analítico-comportamental tem como proposta ser um processo breve, diretivo, prático e objetivo, focado na resolução de problemas. O trabalho com crianças com atraso no desenvolvimento vem sendo cada vez mais estudado em pesquisas clínicas e seus resultados se apresentam bem sucedidos no que diz respeito ao desenvolvimento de habilidades em déficit (Goulart e Assis, 2002). A quantificação de sessões para o alcance dos resultados esperados é algo complicado de ser definido, pois cada indivíduo apresenta um nível de desenvolvimento único e contextos particulares de estimulação. Porém, sabe-se que é um processo razoavelmente longo, entre seis meses a um ano, em média, com a administração de sessões semanais (Camargos Jr. e cols, 2013).

Contudo, vale ressaltar que as crianças descritas neste protocolo, com SA e TEEAF, apresentam limitações específicas como quaisquer outras crianças também possuem. Por isso, não espera-se do trabalho psicológico uma “cura”, mas sim a promoção da evolução de desempenho em comportamentos que não tiveram uma adequada estimulação, mas que podem sempre ser melhor administrados. Cabe aos pais, cuidadores e educadores, acima de tudo, promover apoio, amor e companheirismo, pois assim, qualquer atendimento alcançará seus objetivos.

Por: Maíra Matos Costa

Referências Bibliográficas

Baum, W. M. (1994). Compreender o Behaviorismo: Ciência, Comportamento e Cultura. Porto Alegre. Ed: Artmed.

Camargos Jr., W. e cols. (2013). Síndrome de Asperger e Outros Transtornos do Autismo de Alto Funcionamento: da avaliação ao tratamento. Belo Horizonte: Ed. Arte Sã.

Goulart, P. & Assis, G. J. A. (2002). Estudos Sobre o Autismo em Análise do Comportamento: aspectos metodológicos. Revista Brasileira de Psicologia Comportamental e Cognitiva. vol. 4, 2, 151 – 165.

Souza, J. C. (2004). Atuação do Psicólogo Frente aos Transtornos Globais do Desenvolvimento Infantil. Psicologia, Ciência e Profissão. 24 (2), 24 – 31.

Skinner, B. F. (1974). Sobre o behaviorismo. São Paulo: Ed. Cultrix. 

Weber, L. (2009). Eduque com Carinho: equilíbrio entre amor e limites – para pais. Editora Juruá: Curitiba.